Как это работает. Смена пола.

В 2016 году второй из братьев Вачовски открыто заявил о том, что отныне он — женщина. Звездная пара братьев, приложивших руку ко многим культовым фильмам 20 века, создала прецедент, в результате которого про операции смены пола стали говорить все чаще и все более открыто.

на фото с лева оба брата Вачовски, вернее теперь это брат с сестрой

На самом деле у таких операций долгая история и множество проблем — как с точки зрения биологии, так и с точки зрения морали. Проект Fleming изучил медицинскую сторону вопроса, постаравшись не касаться этики.

Особая хирургия

Датский художник Эйнар Вегенер был довольно известным у себя на родине художником, имел любящую жену, и вряд ли сам мог ожидать, что в скором времени он решится на ряд серьезнейших операций, итогом которых должно было стать превращение Эйнара в женщину. В один из дней жена Венгера, будучи художницей, всё никак не могла дождаться прихода модели, а значит, не могла начать работу. Нетерпение взяло верх, и она попросила своего мужа переодеться в женские одежды, чтобы приступить к делу. Мужчина выполнил просьбу, при этом ощущения от мягкости женского платья стали толчком к переосознанию себя и своей половой принадлежности. Переодевания стали происходить всё чаще и чаще, и через некоторое время Венгер при безусловной поддержке жены обратился к врачу с просьбой сделать его женщиной.

Хирургические вмешательства, в силу своей травматичности, в медицине считаются крайней мерой, на которую готовы пойти врачи, чтобы спасти жизнь больного или улучшить качество его жизни. Например, при аппендиците операция проводится для того, чтобы избежать серьезнейших осложнений, связанных с развитием угрожающих жизни пациента осложнений, таких как сепсис и перитонит. С помощью операций также облегчают состояние неизлечимо больных людей: при неоперабельном раке нередко удаляют метастазы, которые вызывают нарушения функций организма и причиняют пациенту сильную боль. Однако в наше время вмешательство хирурга также требуется и в других случаях: люди делают пластические операции, дабы приблизить своё тело к субъективному представлению о красоте. Обычно такие вмешательства имеют ограниченный объём: они проводятся на определённом участке тела, нуждающемся в коррекции. Операции по смену пола выделяются на их фоне. 

Эти операции являются относительно молодыми: первые упоминания об успешно проведенных вмешательствах датируются 1926 г. Считается, что немецкий доктор Магнус Хиршфельд первым провёл удаление молочных желёз женщине, осмелившейся стать мужчиной, а также удаление полового члена мужчине, решившему стать женщиной. Истории болезней этих пациентов не сохранились, а стало быть и нет весомых доказательств, что описанные операции вообще были проведены.

При этом трансгендеры начала ХХ века находились в опасной ситуации: в случае обращения за медицинской помощью они могли оказаться вовсе не на операционном столе, а в психиатрической клинике, поскольку желание сменить пол считалось признаком шизофрении. С другой стороны, о своём желании скорректировать свою половую принадлежность нередко заявляли представители сексуальных меньшинств, поскольку однополые отношения в ряде стран карались реальными тюремными сроками.

Всего было проведено две операции. Первая из них была технически несложной и заключалась в отсечении наружных половых органов. Эйнар хорошо перенёс вмешательство, и решил не останавливаться на этом — его мечтой было материнство. Вскоре была проведена неизмеримо более сложная операция по пересадке матки и яичников и формированию влагалища из покровов тела пациента, при этом матка была пересажена от человека к человеку впервые в истории.

В силу неосведомлённости врачей о явлении антигенной несовместимости, было принято роковое для Лили (а именно так теперь звали Эйнара) решение: чужеродные ткани никогда не могли бы стать для пациентки “дружественными”, и её иммунная система запустила реакцию отторжения трансплантата, приведшую в конечном счёте к накоплению продуктов распада тканей внутри организма и скоропостижной смерти. Лили был всего 31 год.

Ребро Адама

Можно заметить, что в описанном случае для коррекции пола пациента были применены только хирургические методы, в то время как современная концепция ведения таких пациентов предполагает мощную гормональную терапию с целью стимуляции функций одних органов и подавления деятельности других. В некоторых случаях лица, желающие сменить пол и вовсе ограничиваются приёмом гормонов — к этой категории относятся транссексуальные подростки, половое развитие которых в значительной мере определяется преобладанием в крови тех или иных гормонов. С помощью таких медикаментов возможно пустить процесс полового созревания по желаемому пути — с разрешения родителей, конечно.

Операции по смене пола у мужчин, желающих стать женщинами, и женщин, стремящихся стать мужчинами, разумеется, проходят по-разному. Мужчина превращается в женщину в несколько этапов, каждый из которых проводится только после полного восстановления функций организма и отсутствии тяжёлых осложнений. В ходе первой операции хирург иссекает яички и их придатки, а также оболочки и связочный аппарат, при этом сохраняя ткань мошонки, которая потребуется для последующей вагинопластики. Половой член подвергается инверсии путём удаления мягких тканей и подшивания его покровов внутрь малого таза с целью имитации влагалища. Уретру перемещают внутри малого таза и подшивают на переднюю стенку влагалища, что позволяет новоиспечённой женщине мочиться сидя. Дальнейшие операции имеют уже исключительно косметический эффект: проводят липосакцию области живота, таким образом скрывая отложение жира по мужскому типу, в область грудной железы вшивают силиконовые импланты, а также изменяют черты лица, сглаживая их и придавая им женские черты.

Все вышеперечисленные меры фактически бессмысленны без пожизненной гормонотерапии, поскольку выработка женских половых гормонов происходит в яичниках, которых у трансгендеров нет. Преобладание мужских гормонов в организме приводит, очевидно, к проявлению признаков, свойственных мужчине, таких как оволосение области лица и распределение жира по мужскому типу (максимальные отложения жира расположены на руках и животе, в то время как у женщин — на бёдрах и ягодицах).

Братья и сестры

С так называемой FtM-пластикой (превращением женщины в мужчину) дело обстоит несколько сложнее: для создания неопениса — искусственного полового члена — требуются дополнительные ткани. Это ещё не всё: новому органу для нормального функционирования требуется богатая сеть кровеносных сосудов и адекватная иннервация, что весьма сложно обеспечить даже на современном этапе развития пластической хирургии.

Пожалуй, самым старым методом формирования неопениса является метод “чемоданной ручки”: из кожи и подкожно-жировой клетчатки выкраивается прямоугольный фрагмент мягких тканей, причём надрезы делаются только по длиннику выбранной области с тем, чтобы сохранить кровообращение тканей. Отрезанные края лоскута сшиваются стык в стык, затем полученный результат оставляют в покое до завершения срастания тканей. Если предыдущий этап прошёл успешно, нижний конец полученной трубки отделяют и пересаживают в область лобкового симфиза, а верхний конец остаётся на прежнем месте. Финальным этапом фаллопластики, как нетрудно догадаться, будет отделение верхнего конца неопениса от окружающих тканей.

Описанный вариант формирования полового члена в наше время считается несовершенным: хотя такая процедура относительно малотравматична и безопасна, полученный половой орган, увы, должным образом не функционирует. Дело в том, что внутри него находится жировая соединительная ткань, внутри которой прорастание сосудов и нервов происходит крайне медленно, и в итоге пациент получает нечувствительный половой орган с малой вероятностью успешной уретропластики.

Вторым вариантом фаллопластики является техника заимствования не только кожи и подкожно-жировой клетчатки, но и скелетной мышцы, которая при удачном приживлении даже может быть способна имитировать эрекцию за счёт своего сокращения. Разумеется, для использования такого типа пластической операции хирурги выбирают другую локализацию места для выкраивания лоскута: внутренняя поверхность предплечья, передняя поверхность бедра, боковая область живота и даже верхняя часть спины; каждая из этих локализаций имеет свои достоинства и недостатки.

Выкраивание неопениса из мышечной ткани предплечья широко практикуется западными хирургами и имеет высокие показатели приживаемости, но вот незадача — за счёт повреждения мышц этой области происходит значительное ограничение движений кистью, что сказывается на трудоспособности пациента. Аналогичная ситуация и передней областью бедра: расплатой за хорошую приживаемость неопениса станет травматизация конечности. Что касается боковых частей живота, то, в силу анатомической близости к области малого таза, данный вариант представляется весьма удобным: появляется возможность оставить “родное” кровоснабжение, что сводит риск некроза неопениса практически к нулю, только вот формирование нового полового органа значительно затруднено и сопряжено с риском серьёзной травматизации передней брюшной стенки вплоть до расхождения мышц.

Среди преимуществ выкраивания неопениса из широчайшей мышцы спины выделяют возможность его формирования из весьма плотной мышечной ткани: в 80% случаев пациент становится способен имитировать эрекцию, да и в состоянии расслабления мышц имеется возможность ввести половой орган во влагалище. Впрочем, эта операция является и наиболее инвазивной: в отличие от предыдущих, такая локализация предусматривает единовременное отсечение мягких тканей из области спины и их соединение с тканями лобковой области.

Параллельно с фаллопластикой проводится также и уретропластика с целью обеспечения мочеиспускания по мужскому типу. Материалом для создания новой уретры чаще всего служит узкий отрезок кожи, предварительно проэпилированной в целях профилактики последующего образования мочевых камней, но используются также и синтетические материалы и даже отрезки некрупных вен. В теле неофаллоса формируются входное и выходное отверстия, после чего к ним подшиваются концы мочеиспускательного канала.

При желании пациента, по завершению восстановительного периода можно также провести пластическую коррекцию полученного полового органа: из растянутой кожи больших половых губ создают мошонку, в которой фиксируют силиконовую имитацию яичек, также неопенису можно придать максимальное сходство с “натуральным” пенисом: сформировать уздечку, венечную борозду. Для того, чтобы обеспечить эрекцию, проводят фаллоэндопротезирование: вживление полужёстких стержней из синтетических материалов или имплантация надувных протезов, которые считаются наименее опасными, поскольку резервуары, наполненные воздухом не травмируют мягкие ткани неопениса. Кроме того, при использовании надувных протезов создаётся наиболее правдоподобная имитация эрекции: внутрь мошонки помещается резервуар для воздуха, оснащённый клапаном, и для создания эрекции достаточно сдавить мошонку.

Разумеется, помимо пластики наружных половых органов, проводят и удаление матки и яичников, что на порядок уменьшает количество женских половых гормонов в жидких средах организма, но это не исключает необходимость приёма гормональных препаратов, призванных придать трансгендеру высокую степень сходства с “мужчинами с рождения”. Пожизненная гормональная терапия корректирует то, что невозможно изменить с помощью операций: изменяется тембр и высота голоса, жировые отложения перераспределяются по мужскому типу, а также появляются очаги “мужского” оволосения.

Современный уровень развития косметической медицины позволяет реализовать то, что недавно было фантастикой: ещё 60 лет назад никто и подумать не мог о том, что операции по смене пола будут проходить успешно и, более того, придавать пациентам высокое сходство с “природными” представителями выбранного пола. Но вместе с тем, такие вмешательства в свой организм требуют большой смелости: каждая из операций является высокотравматичной, а гормональная терапия имеет большое число побочных эффектов.

***

Хирургические техники будут совершенствоваться, а гормональные препараты станут обладать меньшими побочными эффектами. Готово ли к этому общество?