Сонная аддикция. Чем вредны снотворные и как слезть с них.

В медицинских кругах зависимость от снотворных называют молчаливой аддикцией: несмотря на высокую распространенность, люди с ней редко обращаются к врачам. Снотворные относятся к психоактивным веществам, способным очень быстро вызвать зависимость. Попытка слезть с них сопровождается синдромом отмены: мучительной бессонницей, цефалгией, тахикардией, психомоторным возбуждением.

Рассказываем, в чем заключается грамотная фармакотерапия инсомнии и как лечится зависимость от снотворных.

Синдром отмены и возможные осложнения

К снотворным (гипнотикам) относятся барбитураты, бензодиазепины, Z-препараты и некоторые другие лекарственные средства. Все они преодолевают гематоэнцефалический барьер, отделяющий ЦНС от кровеносного русла, и влияют на работу головного мозга. Действие снотворных подобно действию этанола: они изменяют выработку важных нейромедиаторов, в том числе гамма-аминомасляной кислоты. Это подавляет активность мозга и тормозит важные нервные процессы. Со временем организм привыкает к такому состоянию и при отмене снотворных появляются противоположные симптомы — психическое напряжение, двигательное беспокойство, агрессивность, головная боль, тяжелая бессонница. Могут возникать зрительные и слуховые галлюцинации, тремор пальцев рук, тахикардия.

Со временем к гипнотикам формируется резистентность, что заставляет увеличивать дозировку препаратов. Слезть с высоких доз снотворных гораздо сложнее, чем с терапевтических.

Синдром отмены у людей, сидящих на высоких дозах гипнотиков, проявляется не только мучительными симптомами, но и жизнеугрожающими состояниями — эпилептическими припадками с развитием судорог, острыми психозами.

Изучение электронных медкарт более 34 тыс. пациентов показало, что употребление любых снотворных значительно увеличивает онкориск и более чем в три раза повышает вероятность преждевременной смерти. При длительной аддикции причиной смерти часто становятся самоубийства, несчастные случаи и передозировки.

Злоупотребление гипнотиками провоцирует когнитивные расстройства вплоть до развития интеллектуально-мнестических нарушений, которые наблюдаются у людей с органическими патологиями мозга. Это связано с тем, что многие снотворные подавляют фазу быстрого сна, которая участвует в процессах консолидации памяти и обучения.

Долговременный прием препаратов ассоциируется с высоким риском депрессии, развития других зависимостей. У пожилых людей они вызывают нарушение координации и слабость мышц, что приводит к падениям и травматизации.

В 2023 году вышло обновленное Европейское руководство по бессоннице, в основу которого легли результаты недавних клинических исследований. Согласно документу, первая линия лечения хронической бессонницы у взрослых любого возраста — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Медикаментозная терапия может назначаться только при неэффективности КПТ и должна быть кратковременной, так как любые снотворные препараты способны вызывать побочные эффекты, в том числе лекарственную зависимость.

Барбитураты — мощные наркотики

Барбитураты (производные барбитуровой кислоты) начали использоваться в качестве снотворных более века назад, однако из-за высокого риска побочных эффектов большинство из них сегодня снято с производства. К барбитуратом относятся препараты с активным веществом фенобарбитал. Основное показание для их применения — тяжелые эпилептические припадки, также они обладают седативным и снотворным действием. Несмотря на то, что в настоящее время препараты с фенобарбиталом считаются устаревшими, они бесконтрольно употребляются населением для лечения бессонницы.

Возможные побочные эффекты барбитуратов — глубокая седация, снижение когнитивных функций, двигательные расстройства, нарушение дыхания. Препараты значительно изменяют структуру сна: уменьшают его общую продолжительность, сокращают фазу «быстрого» сна.

Через две недели после начала приема барбитуратов возникает привыкание, через 1–3 месяца — лекарственная зависимость.

Препараты вызывают очень мощный синдром отмены: на 3–8 сутки отказа от них могут развиваться тяжелые судорожные приступы или психозы. Барбитуратные психозы способны длиться до двух недель и протекать по сценарию алкогольного делирия («белой горячки»). Наиболее яркие проявления психозов — зашкаливающая тревога и неуправляемая агрессия.

Снотворные, которые могут применяться временно

Согласно обновленному Европейскому руководству по бессоннице, для кратковременного медикаментозного лечения инсомнии эффективны бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов, DORA, седативные антидепрессанты, пролонгированные препараты с мелатонином. На данный момент нет весомых доказательств долговременной эффективности и безопасности какого-либо снотворного средства. Большие надежды возлагаются на DORA (двойные антагонисты рецепторов орексина) — инновационные препараты от бессонницы. Однако пока научных данных недостаточно, чтобы рекомендовать их длительное применение.

Бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов

В настоящее время из бензодиазепинов в качестве снотворного в России зарегистрированы только препараты с нитразепамом. Их положительное действие на сон обусловлено способностью связываться с бензодиазепиновыми рецепторами — компонентами рецепторов гамма-аминомасляной кислоты.

К агонистам бензодиазепиновых рецепторов (z-препаратам) относятся лекарственные средства с содержанием зопиклона, золпидема, залеплона. По механизму действия они во многом похожи на бензодиазепины, однако у них более слабые фармакологические свойства.

Большинство исследований демонстрируют эффективность препаратов этих групп в лечении бессонницы, однако они не должны приниматься более месяца. Их продолжительное применение приводит к снижению памяти, похмельному синдрому и неспособности управлять автомобилем, лекарственной зависимости. Бензодиазепины и z-препараты значительно повышают риск падений и переломов костей. Зачастую из-за них пожилые люди зарабатывают перелом шейки бедра, который может привести к инвалидизации.

Седативные антидепрессанты

Для лечения бессонницы могут применяться седативные антидепрессанты (например, с активным веществом доксепин). Пациентам с инсомнией они должны назначаться в меньших дозах, чем с депрессией. Препараты улучшают засыпание, качество и общую продолжительность сна, но в большинстве случаев эти эффекты длятся не более четырех недель. При более длительном приеме развивается резистентность и повышается риск побочных эффектов.

Двойные антагонисты рецепторов орексина (DORA)

Внедрение DORA в клиническую практику произвело революцию в лечении бессонницы. Сегодня они признаются многими экспертами наиболее эффективным и безопасным методом фармакотерапии инсомнии.

Орексинами называются пептиды, вырабатываемые латеральной гипоталамической областью. Они оказывают возбуждающее действие и нарушают цикл «сон — бодрствование». DORA противостоят этим эффектам путем блокировки рецепторов орексина.

Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) одобрен препарат с даридорексантом, который может применяться около трех месяцев. Исследование с участием 1854 пациентов с бессонницей продемонстрировало, что 3-месячный прием препарата значительно улучшает параметры сна и очень редко вызывает побочные эффекты. В одном испытании были получены доказательства его безопасности и эффективности при применении в течение года, однако они должны быть подтверждены более масштабными исследованиями. К сожалению, в российских аптеках этого лекарственного средства нет.

В последнее время в мире все больше употребляют z-препараты с содержанием золпидема, что может аукнуться множеством пациентов с лекарственной зависимостью. Все началось во время пандемии ковида, когда количество людей с бессонницей увеличилось в несколько раз. Более 250 000 англичан злоупотребляли z-препаратами, в том числе с золпидемом. В Бразилии продажи золпидемовых средств выросли на 645%. Эпидемиологи фиксировали высокое содержание золпидема в сточных водах США и Мексики. Пандемия прошла, а бешеный спрос на снотворные остался, что неудивительно: при злоупотреблении золпидем вызывает эйфорию, которая лежит в основе любой наркотической зависимости.

Пролонгированные препараты с мелатонином

Стандартные препараты с мелатонином помогают при легких нарушениях сна, однако не способны справиться хронической бессонницей. Более эффективное средство против инсомнии — пролонгированные препараты с этим веществом. Длительность лечения, рекомендованная EMA, — до 3 месяцев.

Пролонгированные препараты имитируют естественный профиль высвобождения мелатонина. После их приема содержание гормона в организме повышается всего за 15 минут и поддерживается на высоком уровне в течение 6 часов. Стандартные мелатониновые препараты дают только кратковременный эффект.

Пролонгированный препарат с мелатонином продается в российских аптеках. В отечественной медлитературе есть сведения о его способности устранять бессонницу, вызванную депрессией, и смягчать симптомы климактерического синдрома.

Снотворные при апноэ сна и сердечно-сосудистых заболеваниях

От 20 до 40% мирового населения по ночам храпят. Многие рассматривают храп лишь как неприятный звук, нарушающий отдых окружающих. Однако «безобидный» храп встречается очень редко. Зачастую он указывает на наличие синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), который проявляется эпизодами остановки дыхания во сне.

У 39–58% пациентов с СОАС возникает бессонница, и зачастую такие пациенты злоупотребляют гипнотиками. Между тем в инструкциях ко многим снотворным указано, что при апноэ сна они противопоказаны.

Гипнотики расслабляют мышцы глотки и угнетают респираторную функцию. При СОАС это может привести к тяжелым осложнениям.

Особенно опасны при апноэ сна бензодиазепины, которые увеличивают риск острой дыхательной недостаточности. При сочетании СОАС с артериальной гипертензией их применение может спровоцировать гипертонический криз.

С особой осторожностью нужно принимать снотворные людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высокие дозы препаратов вызывают сильный седативный эффект, который очень тяжело переносится кардиологическими пациентами с астенией. У людей с ишемической болезнью сердца может развиться рефлекторная тахикардия. Бензодиазепины и z-препараты почти в три раза повышают риск госпитализации у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью.

Лечение зависимости от снотворных

Для лечения зависимости от снотворных применяются медикаментозные методы и психотерапия. Чтобы смягчить синдром отмены, снотворное средство заменяют гипнотиком с более низким потенциалом злоупотребления. Например, бензодиазепины короткого и среднего действия могут заменяться на пролонгированные препараты из этой группы, бензодиазепины длительного действия — на пролонгированные z-препараты. Суточную дозу делят на несколько приемов, в течение нескольких недель ее постепенно снижают до полной отмены препарата.

К эффективным средствам лечения зависимости от гипнотиков относятся антидепрессанты с тразодоном, которые увеличивают уровень серотонина в ЦНС. Это одни из немногих антидепрессантов, в перечень показаний к которым входит зависимость от снотворных. Они оказывают тройной эффект: избавляют от бессонницы, тревоги и депрессивных симптомов. В российской клинической практике их успешно применяют для лечения синдрома отмены у пациентов, зависимых от бензодиазепинов и z-препаратов.

Из психотерапевтических методов лечения наибольшую эффективность показывает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленная на выявление причин аддикции и обучение коррекции инсомнии без применения гипнотиков.

Президент Российского общества сомнологов Роман Бузунов, опираясь на международный и собственный опыт помощи пациентам с инсомнией, разработал программу КПТ, которая избавляет от бессонницы без снотворных. Методика может применяться людьми как с острой бессонницей, так и с многолетней инсомнией. Также он издал брошюру «Советы по здоровому сну». В ней предложено несколько стратегий для людей, у которых не получается надолго отказаться от гипнотиков:

• Принимать снотворные курсами по 2–3 недели с последующим перерывом на такой же период. Во время «лекарственных каникул» заменять гипнотики КПТ либо растительными препаратами со снотворным действием. В состав таких препаратов могут входить экстракты травы мелиссы, пустырника, масло перечной мяты.
• Ограничить прием гипнотиков десятью таблетками в месяц. Препараты нужно применять только в те ночи, когда инсомния особенно мучительная.
• Ограничить прием снотворных тремя таблетками в неделю. В воскресенье составляется план приема препарата на следующую неделю: выбираются три «медикаментозные ночи» с учетом сложности и важности задач последующего дня. В остальные дни использовать гипнотики запрещено.

Источник