Обзор качества лечения вызывает вопросы у рядовых жителей и специалистов

Больничная касса опубликовала рапорт "Обзор качества лечения в системе здравоохранения Эстонии", составленный на основании результатов разных индикаторов качества. Руководитель лечебной части Нарвской больницы Пилле Летюка считает, что данный рапорт не даёт возможности объективно оценить качество услуг эстонских больниц, пишет "Виру Проспект".

Согласно рапорту, составленному Больничной кассой, за 2016 год в Нарвской больнице послеоперационная смертность составила 9%, при этом 51,4% проведенных обследований признаны ненужными. По словам Пилле Лютеки (на фото), к методике, которая дала такие цифры, у врачей много вопросов. Фото: Николай Андреев.

«Оценку давать нельзя»

По мнению представителей Больничной кассы, все опубликованные комплекты индикаторов или измерительных показателей являются рабочими инструментами для экспертов. Они необходимы для нахождения слабых мест в качестве лечения и для анализа возможностей их исправления.

Клиники могут сравнивать результаты своего учреждения с результатами других, говорится в сообщении на домашней странице Больничной кассы. В то же время председатель правления Больничной кассы Танель Росс уточнил: «Важно учитывать, что только на основании представленных в данном отчете индикаторов нельзя дать оценку одной или другой клиники. Отчет дает возможность получить прозрачный обзор системы здравоохранения в Эстонии в целом".

Тем не менее, опубликованный рапорт стал достоянием общественности, которая не преминула сделать свои выводы. Портал Delfi свёл некоторые факторы в единую интерактивную карту, благодаря которой можно посмотреть и сравнить ряд самых интересных для рядового жителя данных и сделать собственные выводы. Первое, что бросается в глаза: крупные больницы Таллинна и Тарту имеют лучшие показатели, а вот небольшие больницы на периферии значительно проигрывают по показателям, как то смертность после операций, количество необоснованных обследований и пр. В то же время большие медицинские учреждения проигрывают в области доступности услуг, очереди там на приём к специалистам или оказание услуги (операция) значительно длиннее.

Некоторые комментаторы сразу увидели в этих данных основание для уменьшения финансирования местных больниц: мол, зачем выделять средства, если люди предпочтут лечение в Таллинне и Тарту?

Главврач возмущен

Глава Йыгеваской больницы Пеэп Пыддер возмутился тем, как в прессе были истолкованы опубликованные статистические данные. Согласно статистике, в Йыгеваской больнице после операции в течение месяца умирают 12% пациентов.

- Одна из нянечек больницы, после того, как эта информация стала распространяться, пришла ко мне и рассказала, что, когда она утром шла на автобус, пара местных мужчин зубоскалили ей вслед: мол, пошла на работу убивать людей, - говорит глава больницы в интервью местным СМИ. 
Тогда откуда взялся столь большой процент смертности? Пыддер поясняет:

- Многих пациентов из Йыгеваского уезда, которым была сделана операция в Тарту, но состояние которых не улучшилось, отправляют доживать последние дни в Йыгеваскую больницу.

Руководитель лечебной работы Нарвской больницы Пилле Летюка тоже соглашается, что делать далеко идущие выводы на основании опубликованных индикаторов неразумно.

По её словам, статистические индикаторы выводятся на основании данных из лечебных счетов, рецептов, регистров. Поэтому много зависит от практики кодирования в конкретной больнице, от ведения данных в регистры и информационные базы, замечает она.

- Это подчеркнула в своих комментариях и Больничная касса, - добавляет г-жа Летюка.

Ведущие хирурги сомневаются

Смертность считается постоперационной, если человек умер в течение 30 дней после операции. Тут возникает масса нюансов, говорит руководитель лечебной работы Нарвской больницы.

- Описание этого индикатора не дает ответа на вопросы: стала ли причиной смерти именно та болезнь, из-за которой была проведена операция или совсем другая патология, например, инфаркт или инсульт, какая-то другая травма. Была ли причиной смерти хроническая и длительная болезнь (которая могла и не быть поводом для операции). Учитывается ли передвижение пациента между больницами (операция в одной больнице, а смерть - в другой). И хотя Больничная касса в своих комментариях после опубликования рапорта утверждает, что учитывались больницы, где была проведена операция, а не больница, где пациент умер, вопросов остается так много, что ведущие хирурги республики говорят, что не верят в достоверность этих данных. Сошлюсь на мнение У. Лепнер, заведующего хирургической клиникой Клиникума Тартуского университета, которое он выразил в газете Postimees от 21 июля этого года, - говорит Пилле Летюка.

В рапорте “Обзор качества лечения в системе здравоохранения Эстонии” отражены 43 индикатора лечебной работы больниц, они разделены на три группы. В первой - индикаторы, которые были описаны совместно с Больничной кассой, обществами врачебных специальностей и Тартуским университетом. Во второй группе - индикаторы данных, собранные Больничной кассой. И третья группа - это индикаторы, за которыми рекомендовал медицинским учреждениям следить Всемирный Банк в своем отчете.

Необоснованные обследования

- Если же говорить конкретно об индикаторах, то, например, для методики расчёта такого индикатора, как необоснованные предоперационные обследования взято за основу Руководство ассоциации американских анестезиологов. Каждый оперированный пациент по этой методике на основании ряда показателей (тяжесть операции, возраст, сопутствующие диагнозы) попадает в определенную группу риска. И необоснованными считаются обследования, которые провели за 30 дней (!) до операции и в которых пациент не нуждался, если судить по группе риска операции. Описание методики не объясняет, взяты в учет только плановые или все, в том числе экстренные, операции. Также в описании не говорится, взяты ли в учет все обследования, в том числе назначенные, например, семейными врачами, врачами других специальностей и других учреждений. 30 дней - довольно долгий период, чтобы утверждать, что все обследования, которые были проведены и прямо не связаны с операцией, в течение этого времени были необоснованные. Это можно утверждать только после изучения истории болезни конкретного пациента, - объясняет Пилле Летюка и добавляет, что такие аудиты тоже проводятся, причём лучшими специалистами республики.

Индивидуальный аудит

Кроме обобщенного итога каждая больница получает индивидуальную оценку от аудиторов. За последние годы прошло два аудита, проведенных по теме «Острый живот». Чаще всего такой диагноз даёт основание к экстренной операции. Так вот в осуществленных аудитах не указано на то, что Нарвская больница в диагностике проводит лишние и необоснованные обследования, наоборот, в индивидуальной оценке написано: «Визуализирующая диагностика была использована обоснованно, если диагноз после осмотра был ясный, дополнительные обследования не проводились», рассказывает руководитель лечебной части.

Публикация была преждевременной

Госпожа Летюка соглашается, что стандартизированные статистические индикаторы имеют право на существование. Они являются хорошим материалом для самоанализа любой больницы. Но, как любая статистика, работают они только тогда, когда есть полная ясность и однородность изначальных данных и методик расчетов. Пока больницы не знают, откуда часть данных взята (некоторые больницы уже успели сделать запросы Больничной кассе) и точных методик расчетов, эти индикаторы являются не готовыми, и их публикация в данном виде является преждевременной. С этим после бурной реакции общественности и специалистов согласилась и вице-канцлер министерства социальных дел Марис Йэссе в интервью газете Postimees 24 июля.

И в заключение, уверяет Пилле Летюка, опасение, что данные рапорта будут играть в будущем роль в решениях Больничной кассы о финансировании Нарвской или любой другой больницы, не имеет под собой никакого основания, это не является их целью.

Софья Боборенко, "Виру Проспект"