Печаль повсюду. Почему случаев депрессии стало так много.

В импринте ЛЁД вышла книга «Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни» психиатра Джонатана Садовски. Автор рассказывает, как разные культуры на протяжении истории описывали душевную боль и пытались облегчить ее и почему распространение получили именно западные клинические модели и методы лечения психических заболеваний. Публикуем фрагмент из главы, посвященной причинам распространения диагноза депрессии в последние десятилетия.

Объясняя рост диагностированных случаев депрессии, я уже говорил, что подсчет уровня заболеваемости депрессией — это нелегкая задача. Тем не менее рискну выдвинуть правдоподобную гипотезу. Мое предположение заключается в том, что улучшение процесса диагностики заболе-вания и диагностический сдвиг происходят одновременно и позитивно влияют друг на друга, получая дополнительную поддержку от социальных и политических изменений в обществе. Данная модель в графическом исполнении мне представляется как расширяющаяся кверху спираль.

Действительный рост случаев заболевания вряд ли повинен больше всего — по крайней мере, напрямую. Защитники этой точки зрения указывают на то, что нынешняя жизнь способствует депрессии: стремительно меняющиеся социальные роли и ожидания, рост социальной изоляции (скажем, из-за Интернета) или даже ухудшение питания. Внимание к социальным факторам, вызывающим болезненное состояние, — это важно, но эти теории вызывают в памяти социальные науки начала XX века, которые точно так же обвиняли в очевидном росте психических заболеваний быстрые социальные изменения и отчуждение. Упоминались такие диагнозы, как неврастения, или истерия, или в общем «нервы». Хотя мир, в котором мы живем, полон поводов для появления нервных расстройств, вряд ли он способствует их возникновению больше, чем в первой половине XX века.

Расширяющаяся кверху спираль, в виде которой я представил свою модель, работает так: в начале XX века рост амбулаторной психиатрии привел к увеличению числа тех, кто получал лечение от депрессии. Тогда медицинскую помощь стали оказывать не только в серьезных случаях. Растущий интерес к болезни привел к тому, что все больше профессионалов и обывателей стали обозначать свои недуги как депрессию прежде наступления эры антидепрессантов. Отчасти именно поэтому некоторые препараты и получили название «антидепрессанты». Появление антидепрессантов поспособствовало возникновению у заинтересованных сторон — фармацевтических компаний, врачей, пациентов и членов их семей — мотивации для выявления случаев депрессии и получению больными клинического диагноза. Психиатры, пациенты и их домочадцы получили надежду на эффективное и относительно безопасное лечение. Больше не требовалось рассматривать вариант с применением электросудорожной терапии: лечения, которое многих отпугивало — не только из-за того, что о нем писали в газетах в погоне за сенсациями, но и в силу реалистичной оценки рисков. Фармацевтические компании привлекала перспектива заработать много денег, и им это удалось.

Однако остаются некоторые вопросы. Антидепрессанты появились примерно в то же время, когда набирали популярность транквилизаторы, такие как «Милтаун», — их применяли чаще, чем антидепрессанты. «Милтаун» и ему подобные препараты применялись и для лечения депрессии, хотя изначально предназначались для купирования тревожных состояний. Первые годы после окончания Второй мировой войны окрестили «эпохой беспокойства».

Почему же сперва началась эпоха беспокойства, и почему она так скоро сменилась эпохой депрессии?

Социолог Алан Хорвиц вспоминает, как в 1970-х годах в обществе увеличилась обеспокоенность привыканием людей к транквилизаторам. Хорвиц утверждает, что основной движущей силой роста уровня заболеваемости депрессией стал повышенный спрос на постановку пациентам конкретных диагнозов; ведь тревога — это скорее состояние, нежели конкретная болезнь. Но большое депрессивное расстройство трудно назвать конкретным диагнозом. Как отмечает Хорвиц, БДР объединяет столь большое количество состояний, связанных со стрессом, потому что охватывает широкий спектр симптомов и пережитого опыта. Более убедительное объяснение может основываться не только на изменениях в психиатрии или в фармацевтической индустрии, но и на более широком контексте культурных сдвигов.

Для дальнейшего раскрытия темы нам нужно получить ответы на два вопроса. Первый: чем отличаются неразрывно связанные, родственные эмоции тревожности и депрессии? Тревожность — ожидание неминуемой опасности. Депрессия — ощущение уже свершившейся потери. Второй вопрос: что же изменилось в 1970-х годах? Это время часто характеризуется двумя важными сдвигами. Терминами, которыми они обозначаются, я пользуюсь неохотно. Слишком уж часто оба понятия используются напрасно или же без четкого определения. Однако я нахожу полезным привести их здесь: это неолиберализм и постмодернизм.

Неолиберализмом называют конец политического и экономического устройства «государства всеобщего благосостояния», появившегося после Второй мировой войны. Изменения характеризуются сокращением сферы общественных услуг и социальных льгот в пользу ужесточения аппарата власти, сокращением налогового бремени для экономических элит и нападками на профсоюзные организации, значительно ослабившие элиты. Неолиберализм гипериндивидуалистичен, что хорошо прослеживается в известной фразе Маргарет Тэтчер 1987 года: «Общества как такового не существует. Есть отдельные мужчины и женщины, и есть семьи». На практике это породило рост неравенства; постепенно материальное благосостояние переходило к тем, кто и так был достаточно богат. Географ Дэвид Харви утверждает, что смещение материального благосостояния в сторону богатых слоев населения широко задокументировано, однако вопрос о том, было ли это целью политики с самого начала, задается куда реже.

Постмодернизм имел множество значений в различных сферах. В производстве знаний он означает ослабевание доверия научной определенности, упадок веры в силу разума и рост убежденности в том, что научные заявления больше отражают политические и идеологические концепции, нежели объективные истины, а также внимание к тому, каким образом изменчивость языка подрывает их связность и непротиворечивость.

Сразу же после войны в прогресс верилось легко. Благосостояние распределялось неравномерно, но рост среднего класса в развитых странах, грандиозные проекты в сфере социального обеспечения и движение за гражданские права давали некую надежду на будущее всеобщего благополучия. Многие развивающиеся страны обрели независимость и намеревались сделать быстрый скачок в экономике. Наука и технологии пользовались колоссальным уважением и даже идеализировались, и, казалось, обещали новый, лучший мир. Государство, при всех его недостатках, представлялось соучастником возможных перемен к лучшему. Однако беспокойство было вполне объяснимым. Холодная война и ее оружие угрожали всему человечеству. Росло осознание экологической цены, которую приходилось платить за экономическое развитие, а контраст между обещанным процветанием для всех и реальным глубоким социальным расслоением порождал серьезные и зачастую насильственные конфликты.

Неолиберализм, постмодернизм и клиническую депрессию объединяет отсутствие надежды.

Хотя самые большие страхи эпохи беспокойства к началу 1970-х годов рассеялись, рухнула также вера в прогресс общества. Разочарование государством росло. Гипериндивидуализм, характерный для неолиберализма и постмодернизма, считал экономические блага самыми значимыми, — несмотря на то, что зарплаты рабочих долгое время находились в периоде стагнации. Развивающиеся страны оказались под давлением различных «программ структурной перестройки», при которых они были вынуждены сокращать государственный сектор, чтобы получать помощь от других стран. Все это сопровождалось идеологией, согласно которой развитый госсектор тормозит экономический рост частных организаций. В результате этих программ произошло сокращение объема оказываемых государством социальных услуг, в частности в сфере здравоохранения. Обрести обещанный экономический рост стало еще труднее.

От проектов всеобщего усовершенствования все чаще стали попросту отмахиваться. А постмодернистская критика «общей направленности» шла рука об руку со скептическим отношением к большим социальным ожиданиям. Будучи историком психиатрии, я нашел в исследованиях Мишеля Фуко о взаимоотношениях власти и науки множество полезного, несмотря на то что эту работу упрекают в фактологических ошибках. Но я сомневаюсь, что Фуко, как и любой другой мыслитель, считающийся постмодернистом, вселял в людей надежды на скорейшее наступление всеобщего блага. Тем временем неолиберализм не предлагал никакого всеобщего блага, только личное. А депрессия — болезнь индивидуального отчаяния и оборванных социальных связей.

В неолиберальной культуре, как показывает одно из исследований, никто не видит другого человека как представителя противоположного класса, — что для эксплуатируемых классов как минимум давало бы преимущество, поощряя солидарность. Вместо этого каждый создает себя и для себя. Из чего следует бесконечное внутреннее давление к самосовершенствованию вкупе с постоянными призывами мыслить позитивно и искоренять негативные мысли. Мы посещаем «бесконечные курсы самоорганизации, мотивационные ретриты и семинары личностного роста или ментального тренинга, обещающие улучшенную версию себя и повышение эффективности».

Благодаря такой «самоэксплуатации» люди, вместо того чтобы справляться со своей фрустрацией внутри социальной системы, «обращают агрессию на самих себя». Вот он, гнев, обращенный внутрь.

Приводят ли эти аспекты более широкого социального контекста к душевным недугам напрямую, сказать трудно. Имеется мало доказательств, что в определенный исторический период душевнобольных было больше, чем во все прочие. Но культурные тренды и настроения влияют на то, как люди трактуют душевные страдания, которые испытывают. Хотя мы рассмотрели множество определений депрессии, одна составляющая возвращается снова и снова: убеждение, что все не только плохо, но и не станет хорошо, — а, если подумать, и не может стать. Постмодернизм и неолиберализм говорят нам примерно то же самое.

Спекуляции на тему настроений целой эпохи и того, как они относятся к эмоциональному состоянию конкретного индивида — дело рискованное. Как многие историки, я предпочитаю заявления, которые легко можно подтвердить. Как считал тридцать девятый президент США Джимми Картер, вероятно, нежелание, с которым мы делаем громкие заявления, — тоже часть нашей нынешней болезненной обеспокоенности.

Аллен Фрэнсис, возглавлявший создание DSM-IV, как и многие другие специалисты, полагает, что сейчас слишком просто получить диагноз «депрессия». Алан Хорвиц и Джером Уэйкфилд считали, что общество подстерегает опасность «утраты печали», потому что нормальное человеческое чувство превращается в заболевание. Фрэнсис допускал, что не менее трети всех страдающих депрессией не получали вообще никакого лечения, но был обеспокоен тем, что ярлычок «депрессия» лепился, как жевательная резинка, на любого, кто две недели паршиво себя чувствовал после неприятных жизненных событий. Для людей с легкими и быстро проходящими симптомами селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — чересчур дорогое и небезвредное плацебо. Подобно Ифемелу из «Американхи» Адичи, такие критики беспокоятся, что мы слишком опрометчиво переводим обычные переживания в медицинскую плоскость. И они не то чтобы были неправы.

Но обстоятельства, описываемые Адичи, настолько впечатляют еще и потому, что опасения Уджу, тети Ифемелу, тоже небезосновательны. Ее племянница столкнулась с реальными трудностями, но ей стало легче без лечения. Сильвия Плат также испытала на себе тяжелые удары судьбы. Если бы она получила необходимое ей психотерапевтическое лечение, возможно, исход был бы не так печален.

Когда мы переживаем из-за медикализации печали, нам следует помнить, что люди, прошедшие успешный курс лечения от депрессии (будь то медикаментозный, психотерапевтический или электросудорожный), начинают заново испытывать полный спектр эмоций. Популярное и бойкое прозвище для антидепрессантов — «таблетки счастья» — неточно и оскорбительно для страдающих депрессией. Лечение может избавить от ненужных страданий, но сами по себе они не могут сделать кого-то счастливым. Если вы лишились работы или потеряли любимых, вам все равно будет грустно. А если у вас при этом нет клинической депрессии, печаль может не быть такой отчаянной.

По большей части разговоры об увеличении числа случаев депрессии — это жалобы. Положительная сторона этого процесса — то, что больше людей начали получать лечение, — заслуживает столько же внимания. Вероятно, те, кто прежде определял свои жалобы на здоровье как «нервы», «неврастения», или просто подавленное настроение, или апатия, теперь называют их депрессией. Но если они сейчас называют свое состояние депрессией и получают лечение, которое работает, — такая ли уж это проблема?

Но в этом рассуждении о распространении депрессии мы пока только лишь слегка затронули ее важный аспект. Речь идет об определенном лекарственном препарате.

Лекарство, назвавшее эпоху

К началу 1980-х годов биологическая психиатрия получила большое влияние в обществе. По сравнению с этим движением, научные достижения были весьма скромными. Флуоксетин, один из основных представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), под торговым наименованием «Прозак» был представлен общественности с широким размахом, тогда как вот существующие еще с 1950-х годов антидепрессанты первого поколения (ИМАО и трициклики) не смогли породить «эпоху антидепрессантов». СИОЗС были не более эффективны, чем более ранние препараты. Многие надеялись, что СИОЗС будут иметь меньшее количество побочных эффектов, или хотя бы не такие серьезные, как у других антидепрессантов. Но в любом случае антидепрессанты, как и другие лекарства, оказывают и негативное воздействие на организм сами по себе. Однако момент для продвижения «Прозака» был выбран удачный. Ему предшествовали годы роста клинического интереса к депрессии, несколько десятилетий развития других антидепрессантов, а также растущий интерес к депрессии в 1970-х и освобождение DSM-III от влияния психоанализа.

Стали звучать мнения, что люди, принимающие антидепрессанты, совсем не отличаются от диабетиков, ежедневно принимающих инсулин. Появлялись утверждения, что депрессия не является недостатком воли или характера. Еще в эпоху Возрождения и в особенности после появления «Трактата о меланхолии» Тимоти Брайта люди думали, что отношение к депрессии как к телесному недугу может уменьшить ее стигматизацию. В современное время, возможно, даже сильнее, чем в эпоху Возрождения, «телесные» недуги стали означать «настоящие» болезни.

СИОЗС изменили не только психиатрическое лечение, но и обывательское восприятие болезни, — и даже самого себя и своей телесной природы. Изменения, вызванные СИОЗС, превзошли их любые претензии на прорыв в сфере клинической медицины. Преобразования произошли радикальные, глобальные и глубокие.

Флуоксетин и серотонин (на который флуоксетин действует) не были известны Гиппократу; не знали о них и Гален, Руф Эфесский, Хильдегарда Бингенская, Марсилио Фичино, Мартин Лютер, Парацельс, Роберт Бёртон, Филипп Пинель, Эмиль Крепелин, Карл Абрахам, Зигмунд Фрейд, Мелани Клейн, Адольф Майер и Абрахам Майерсон с Эдит Джейкобсон. А теперь миллионы людей во всем мире употребляют его каждый день. Так историческая эпоха получила коммерческое название: «Прозак».

Источник