Почему невозможно дозвониться? Сколько стоит пациент? Почему отказывают в анализах и направлениях? Чем заняты семейные врачи?

Нехватка семейных врачей сказывается и на их нагрузке, а у них кроме приема пациентов есть и другие обязанности, пишет "МК-Эстония".

Иллюстративное фото: SVEN ARBET / Delfi.ee

• Почему бывает сложно дозвониться до своего семейного врача?
• Почему семейные врачи неохотно дают направления?
• Какую сумму врач получает за каждого пациента?

В Эстонии насчитывается 737 семейных врачей. В сравнении с 2013 годом их количество уменьшилось на 51. Почти половина работающих семейных врачей — это люди старше 60 лет, средний возраст 57 лет. В ближайшие десять лет более половины работающих сейчас семейных врачей уже достигнет пенсионного возраста.

В Эстонии насчитывается 737 семейных врачей. В сравнении с 2013 годом их количество уменьшилось на 51. Почти половина работающих семейных врачей — это люди старше 60 лет, средний возраст 57 лет. В ближайшие десять лет более половины работающих сейчас семейных врачей уже достигнет пенсионного возраста.

Семейный врач — первый, к кому пациент обращается со всевозможными проблемами со здоровьем. Врач должен быть всегда доступен для своего пациента в разумные сроки. Тем не менее всевозможные жалобы на семейных врачей стали обыденным делом: врач недоступен, к нему невозможно попасть на прием, он не дает направление и т. п.
Мы задали несколько наболевших вопросов о работе семейных врачей Обществу семейных врачей Эстонии. От лица организации на вопросы отвечает семейный врач Алина Тереп.

– Многие говорят, что не могут дозвониться до своего врача. Телефон либо все время занят, либо просто нет ответа. С чем это связано и как еще можно связаться с врачом?

– Пациент, позвонив по телефону, хочет, чтобы его проблему решили сразу или почти сразу, то есть по возможности на телефон должен отвечать человек, который понимает, что как работает, принцип триажа и т. д. Такую работу может выполнять медсестра или опытный клинический ассистент. Если на телефон отвечает человек, который просто регистрирует на прием, то очередь к врачу удлиняется, то есть медицинскую помощь получить все равно затруднительно. Списки пациентов большие, количество медицинского персонала ограничено. Поэтому дозвониться сложно.

Все чаще семейные врачи используют такое техническое решение, как центры звонков. У такой услуги определенный функционал: несколько линий, возможность поставить человека на ожидание. У нас в центре мы перезваниваем всем пациентам, которые не дозвонились. Конечно, зачастую мы не успеваем перезвонить в течение часа, например, по понедельникам на утренний оставшийся без ответа звонок мы нередко перезваниваем после обеда. Пациенты, конечно, недовольны. Всегда рекомендую своим пациентам избегать звонков в понедельник, особенно если нужно заказать свои постоянные лекарства — это можно спланировать в любой другой день. Также обычно очень много звонков по утрам с 8–9:30.

К тому же некоторые вопросы можно решить и по государственному телефону семейных врачей 1220.

Многие семейные центры используют дополнительные э-решения. Например, e-perearstikeskus -среда, куда можно зайти с ИД-картой, заказывать рецепты, ходатайствовать об открытии больничного и прочее. Некоторые центры активно используют электронную почту.

Все-таки стоит помнить, что проблемы, с которыми обращаются к семейному врачу, в абсолютном большинстве не являются экстренными и некоторая отсрочка в их решении не меняет результата.

– Большая ли нагрузка у семейных врачей? Чем они заняты кроме приема пациентов?

– Да, у семейных врачей большая нагрузка. Например, врачи в нашем центре после приема дописывают истории болезней. Зачастую мы не успеваем сделать полноценную запись и, например, направление в рамках 20-минутного приема пациента.

Потом мы комментируем анализы. В период проведения профилактических визитов хронических больных в день комментируем анализы 10–15 пациентов.

Дальше — вопросы от медсестры: по поводу пациентов, которые разговаривали по телефону с медсестрой, и проблемы, выходящие за рамки компетенции сестры.

Еще есть письма по электронной почте. К сожалению, некоторые пациенты злоупотребляют этой возможностью, задают вопросы, которые предполагают очень длинный ответ.

В вечерние приемы врач параллельно со своим приемом консультирует сестер, которые ведут прием инфекционных пациентов.
Еще есть разные отчёты, уведомления, счета из других учреждений (например, за рентгены, узи) и многое другое.

– В списке семейного врача может быть 2000 пациентов. Это много? У всех врачей такие списки? Как много пациентов регулярно обращается к своему врачу, и как много тех, кто просто ”висит” в списке?

– По состоянию на 1 ноября 2021 в моем списке 1970 пациентов. По моей оценке, это очень много. Возможности каждого семейного врача разные, да и списки разные. Для меня лично оптимальным размером списка было бы 1700–1800 пациентов. Конечно, не у всех семейных врачей большие списки. Но в моем центре у всех врачей больше 1900 пациентов. На своем примере могу сказать, что за последние 12 месяцев хотя бы один раз на очную консультацию приходил 771 пациент. Если считать и телефонные контакты, то за последние 12 месяцев 1384 из 1970 пациентов моего списка связались с центром хотя бы один раз.

– У врача всегда есть время, в которое он должен отвечать на звонки, или это необязательно?

– Не у всех семейных врачей есть телефонный час. У меня нет. Если пациент желает телефонную консультацию, то сначала он общается с сестрой и задает свои вопросы. Если проблема действительно решаема по телефону, но превышает компетенцию медсестры, то я перезвоню сама.

Необходимо максимально четко формулировать проблему/вопрос. Ко мне приходил пациент, который по телефону говорил, что хочет направление к отоларингологу, других деталей не раскрывал. Придя на визит, сказал, что проблема с ухом. Просмотрев последние записи и не увидев ничего про уши, задала дополнительные вопросы. Оказалось, что у пациента снижение слуха, и уже несколько лет назад при проверке здоровья на работе ему рекомендовали пройти исследование слуха у отоларинголога. Если бы пациент сразу при первом разговоре по телефону с сестрой все это рассказал, то, учитывая пандемию, на визит и вовсе не нужно было бы приходить, направление сделали бы по телефону.

При общении с семейным центром нужно понимать общую иерархию: двигаемся от младшего персонала к старшему. Вспоминается случай, когда пациент очень настаивал на телефонном разговоре со мной, а потом оказалось, что просто хотел повторный рецепт.

– Почему часто врачи не дают своим пациентам направления на обследования, анализы, к специалистам, хотя пациент просит?

– Часто понятие растяжимое. Вообще сомневаюсь, что есть такая статистика. Абсолютно убеждена, что правильная консультация выглядит следующим образом: пациент рассказывает о своих симптомах. При этом не ставит себе диагнозов. Поясню: например, говорит, у меня болит в груди, а не у меня болит сердце, или болит спина, а не болят почки. Врач осматривает пациента и предлагает план исследований или дает рекомендации по лечению. Если пациент согласен со всем предложенным, то все хорошо. Если у пациента другие пожелания, то есть смысл на этом этапе высказать свои опасения.

Например, у меня был пациент с болью в шее. Консультация началась с требования направить его на рентген. Во время беседы же выяснилось, что пациент боится рака. Для него мой отказ — отказ удовлетворить его пожелания, а для меня — отказ в проведении бессмысленного исследования.

Самая частая причина, по которой я не даю направление к специалисту, — мне стыдно перед коллегой, потому что с такими проблемами не посылают. Например, невролог не занимается болями в спине. Если проблема хирургическая, то правильным адресатом будет нейрохирург или ортопед, если не хирургическая — врач восстановительной медицины. Часто пациент требует консультацию у хирургической специальности, например, у нейрохирурга, хотя на самом деле в хирургическом вмешательстве не заинтересован совсем. Для меня это как прийти в рыбный отдел за говядиной.

– Как зарплата семейного врача зависит от числа и возраста пациентов, а также от выдаваемых направлений?

– Конечно, за список в 2000 застрахованных пациентов мы получаем больше денег, чем за список из 1200 пациентов, особенно если среди них будет много незастрахованных.

Существует модель расходов, то есть Больничная касса рассчитывает, сколько в среднем у нас уходит на коммунальные услуги, зарплату, обучение, медицинскую одежду, оборудование и т. д. с учетом необходимости обновления.

Отдельная статья расходов — это исследования. Есть исследования, которые можно заказывать неограниченно. Есть исследования и анализы, которые должны умещаться в определенную сумму — фонд исследований. Фонд терапии — тоже ограниченный ресурс. С этих денег можем направлять к логопеду и психологу. Если семейный врач не использовал фонды исследований и терапии, то деньги остаются Больничной кассе.
Направления к врачам-специалистам не влияют на доход семейного врача. Еще раз подчеркиваю, в абсолютном большинстве случаев семейный врач отказывает в выдаче направления к врачу-специалисту, потому что не видит в этом медицинской необходимости.
Если семейный центр оказывает дополнительные услуги, то это дополнительный доход. Однако работы со своим списком обычно так много, что на платные приемы уже не остаётся сил. Например, если к нам обращаются иностранцы и хотят прийти на платный прием, при этом нет никакой срочности, то наш центр отказывает.

– Сам врач может отказаться от своего пациента, например, если пациент очень конфликтный и общего языка найти не получается?

– Врач не может отказаться от пациента. Были случаи, когда я рекомендовала пациенту сменить семейного врача. В таких случаях делаю запись и в истории болезни. К сожалению, большинство пациентов остаются в списках и продолжают конфликтовать. Считаю, что это вредно обеим сторонам, за конфликтами можно не заметить реальную проблему. Как вообще можно лечиться у врача, которому ты не доверяешь, которого считаешь некомпетентным?

– Выгодно ли врачу иметь такой список, в котором будет больше пациентов, редко обращающихся к врачу? Грубо говоря, бывают ли такие списки, при которых у врача мало работы?

– Конечно, семейному врачу выгодно иметь целый список пациентов, которые не обращаются. Без работы семейный врач все равно не останется. В свободное время обращаем большее внимание на профилактические приемы. Но вообще постоянные пациенты с хроническими заболеваниями, которые готовы к сотрудничеству, не смущают. Это хорошая спланированная размеренная работа, и нередко виден положительный результат.

Наша справка

В список семейного врача может входить 1200–2000 пациентов.
Если в список внесено 2001–2400 пациентов, вместе с семейным врачом должен работать еще минимум один медработник с квалификацией врача.
Оптимальным считается список из 1600 пациентов.
В 2020 году самый длинный список семейного врача составил 2800 пациентов, самый короткий — менее 500 (в малонаселенных пунктах).
За восемь лет количество списков семейных врачей прибавилось только в Харьюмаа. Сократилось больше всего в Ида-Вирумаа.
Найти семейного врача для всех списков пациентов не всегда получается. Кандидата подбирает Департамент здоровья путем открытого конкурса. Если врач не выбран, назначается временная замена. Например, в 2019 году было проведено 38 конкурсов, но только для 13 списков были выбраны новые врачи. Нередко конкурсы проваливаются именно в Харьюском уезде.
Каждый семейный врач может назначить себе краткосрочную (до трех месяцев) или долгосрочную (до трех лет) замену. Заменять врача может специалист с квалификацией семейного врача или врач-резидент. На практике же врачи берут себе замену и на более долгий срок.
Часть зарплаты семейному врачу назначается за количество пациентов:
Пациенты до 3-х лет — до 10,39 евро в месяц;
Пациенты 3–7 лет — до 7,63 евро в месяц;
Пациенты 7–49 лет — до 4,51 евро в месяц;
Пациенты 50–69 лет — до 6,40 евро в месяц;
Пациенты от 70 лет — до 7,82 евро в месяц;
Как правило, больше половины этих денег уходит на зарплату персоналу и одноразовые расходные материалы. За эти деньги врач должен оказывать услуги пациенту согласно конкретному перечню.